Системная склеродермия у детей, симптомы и лечение

Первое подробное описание склеродермии принадлежит G. Lusitanus под названием «плотная кожа». Термин «склеродермия» был применен Gintrac в 1847 г. В те годы обращали внимание на склерозирование преимущественно в коже.

Склеродермией болеют лица всех возрастов. С. И. Довжанский в сочинском санатории «Красный штурм» наблюдал с 1962 по 1965 г. 115 детей с разными формами склеродермии, что составило 2,9 % всех больных кожными заболеваниями. А. А. Студницин отмечает, что склеродермия у детей встречается нередко, а за последние годы несколько участилась. Клинические формы склеродермии подразделяют на ограниченную (очаговую) и диффузную (генерализованную, или системную). До сих пор дискутируется вопрос о взаимосвязи очаговой и системной склеродермии. Так, Г. Я. Высоцкий считает их различными, самостоятельными заболеваниями, в то время как, по А. А. Студницину, системная и очаговая склеродермия - единый процесс.

Этиология и патогенез. До настоящего времени этиология склеродермии остается невыясненной, а патогенез недостаточно изученным. Большое значение в формировании склерозирующего процесса придают инфекционно-аллергической концепции.

С развитием электронной микроскопии и вирусологии участились случаи обнаружения продуктов жизнедеятельности вирусов в крови и тканях больных склеродермией. J. Kudejko при электронно-микроскопическом исследовании мышц, биопсированных у больных склеродермией, обнаружил клеточные включения, подобные вирусам. Г. И. Яковлева описала внутриядерные включения - овоидные тельца в клетках эпидермиса, дермы, эндотелия сосудов, трактовавшиеся ими как результат внедрения вируса. А. А. Студницин обнаружил в эндотелиальных клетках капилляров скопления цитоплазматических тубулоретикулярных структур, подобных парамиксовирусам или миксовирусам (точной трактовки, однако, не было получено, так как эти структуры могли быть продуктами деструкции эндотелиальных клеток).

В последние годы обсуждается аутоагрессивная (аутоиммунная) концепция, основывающаяся на обнаружении у больных склеродермией высокого титра противокоревых антител, которые не вызывают нейтрализации вируса, а образуют, соединяясь с ним, патологически активный иммунный комплекс.

Сохранение инфекционной способности вируса в таких комплексах убедительно объясняется инкорпорацией генома вируса в геном клетки. И. Г. Гусева считает склеродермию полиэтиологическим заболеванием.

Трудно перечислить всевозможные нейроэндокринные, висцеральные, обменные нарушения, считающиеся причастными к патогенезу этого тяжелого дерматоза. Описаны многочисленные случаи возникновений склеродермии у больных с функциональными расстройствами околощитовидных, щитовидной, половых желез, гипофизарно-надпочечниковой системы, после травмы, переохлаждения. Считают, что склеродермия может развиться как ортодоксальная аллергическая реакция в ответ на проникновение гетерогенных белков и образование агрессивных аутоантител. Этим, по-видимому, объясняются случаи возникновения склеродермии после вакцинации, переливания крови или введения лечебных сывороток.

Так как основной патологический процесс развивается в эндотелии сосудов и в составных элементах соединительной ткани, большое значение уделяют взаимосвязи гиалуроновой кислоты и гиалуропидазы. Уменьшение активности гиалуронидазы приводит к набуханию мукополисахаридов, фибриноидной дегенерации и гомогенизации соединительнотканных компонентов с гиперемией и воспалительным отеком, сменяющимися впоследствии индурацией и атрофией. Е. П. Сбитнева отметила достоверное снижение у больных склеродермией активности кининовой системы независимо от клинической формы.

Клинические наблюдения свидетельствуют о возможности возникновения семейных случаев склеродермии. Среди больных преобладают лица с группой крови 0(1), что косвенно подтверждает генетическую обусловленность склеродермии. В последние годы установлена вероятность заболевания у лиц с определенными генотипами HL-A. Полагают, что склеродермия относится к мультифакториальным заболеваниям с полигенным наследованием. Реализация наследственного предрасположения происходит при воздействии многочисленных раздражителей окружающей среды и нарушении гомеостаза.

В последнее время получены данные о значении нарушения иммунных резервов гуморального и клеточного характера.

Многообразные эндокринные, обменные, неврологические и генетические патологические факторы, сочетаясь с повреждающим действием экзогенных факторов (травма, охлаждение, радиационное воздействие), способствуют формированию глубоких диспротеинемических и аутоиммунных процессов, локализующихся в системе соединительной ткани не только кожи, сосудов, но и внутренних органов.

К ограниченной склеродермии относят полосовидную, пятнистую (болезнь белых пятен) и бляшечную. Системная склеродермия также имеет несколько вариантов.

Ограниченная склеродермия. Появляется эритематозное отечное пятно, которое на ранних стадиях развития имеет бледно-розовый или розовато-лиловый цвет. Границы очагов нечеткие, размеры варьируют от монеты до ладони взрослого. Консистенция отечно-плотноватая. Постепенно окраска пятна в центре бледнеет, приобретает оттенок цвета слоновой кости, а по периферии сохраняется розовато-синюшный ореол (сиреневое кольцо, lilac ring), патогномоничный для бляшечной склеродермии. С утратой воспалительной окраски очаг поражения приобретает плотноватую консистенцию, а затем становится совсем плотным. Поверхность пораженной кожи блестящая, рисунок ее сглажен, волосы отсутствуют, отверстия фолликулов спавшиеся. Кожа с трудом собирается в складку, сухая из-за отсутствия пото- и салоотделения, чувствительность значительно снижена.

Дальше болезнь протекает по атрофическому типу: сиреневое кольцо исчезает, уплотнение кожи становится менее выраженным, инфильтрат замещается рубцовой соединительной тканью (вторичная атрофия). Таким образом, в клиническом течении бляшечной склеродермии различают 3 стадии: 1) воспалительный отек; 2) уплотнение; 3) атрофия. Очаги бляшечной склеродермии чаще всего располагаются на туловище, шее, верхних и нижних конечностях, реже на лице.

В области лица, особенно на лбу, локализуется вторая разновидность очаговой склеродермии - полосовидная, или линейная (лентовидная). Эта форма заболевания особенно часто наблюдается у детей. Процесс также начинается с эритематозного пятна с постепенным переходом в стадию отека, уплотнения и атрофии. Очаг поражения часто распространяется с волосистой части головы, на лоб и спинку носа, напоминая рубец от удара саблей (sclerodermic en coup de sabre). Очаги склеродермии могут располагаться вдоль конечностей и в области туловища по ходу нервных стволов или рефлексогенных зон Захарьина - Геда. Поверхностно расположенные участки бляшечной или линейной склеродермии регрессируют без заметной атрофии или оставляют слабовыраженную дисхромию. Но у большинства больных детей при обеих формах склеродермии глубоко поражены подлежащие ткани (кости, фасции, мышцы, сухожилия) с развитием изъязвления и мутиляциями.

Болезнь белых пятен характеризуется формированием депигментированных атрофических пятен различной величины, округлых или овальных очертаний с четкими границами. Поверхность их блестящая, морщинистая, рисунок кожи сглажен, пушковые волосы отсутствуют. Консистенция пятен слегка плотноватая, иногда тестоватая, они окаймлены эритематозно-пигментированным бордюром. Наиболее частая локализация - шея, плечи, предплечья, верхняя часть груди. Субъективно - чувство стягивания или легкого зуда.

Диффузная, или системная, склеродермия. Заболевание обычно возникает после травмы, стрессовой ситуации, охлаждения (с последующими ОВРИ, гриппом, ангиной, простым герпесом или опоясывающим лишаем). В продромальном периоде недомогание, озноб, боли в мышцах, суставах, бессонница, головные боли, повышение температуры, резкая утомляемость сочетаются с побледнением и похолоданием кожи лица, кистей и стоп.

Заболевание часто начинается симптомами синдрома Рейно: сосудистые спазмы, цианоз, ощущение холода, боли, онемение, парестезии отмечаются одновременно с тугоподвижностью и болезненностью суставов кистей. В дальнейшем происходит уплотнение кожи пальцев рук, она становится гладкой, натянутой, холодной, приобретает бледно-красный или эритематозно-буроватый оттенок. Пальцы часто фиксированы в полусогнутом положении. Трофические расстройства заключаются в уменьшении пототделения, сухости, трещинах и ониходистрофии по типу онихогрифоза.

При диффузной, системной склеродермии вначале поражаются лицо и кисти (акросклероз), а в дальнейшем - туловище и конечности. По мере прогрессирования болезни цвет кожи из белесовато-серого становится желтоватым, пушковые волосы выпадают, уплотнение нарастает. Пальцы кистей и стоп заостряются и истончаются, кожа фиксируется к подлежащим тканям, движения в суставах затруднены. Напряженность и ригидность кожи, ее бледность, похолодание усугубляются парестезиями, онемением; видны телеангиэктазии. Местами кожа шелушится, образуются трещины и изъязвления, развиваются мутиляции. Кожа плотно спаяна с подлежащими мышцами и сухожилиями, пальцы имеют вид «барабанных палочек» или похожи на пальцы трупа (склеродактилия). В дальнейшем мышцы, сухожилия, кости и ногти атрофируются, развивается спастическая, сгибательная контрактура кистей.

В результате склеротического и атрофического поражения кожи, подкожной клетчатки и мышц лица нос заостряется, ротовое отверстие суживается, становится складчатым, щеки западают, губы истончаются. Лицо становится амимичным, маскообразным, одноцветным (бронзовым). Нередко в процесс вовлекаются слизистые оболочки рта, языка. Красная кайма губ белесоватого цвета, шелушится, могут быть трещины и язвочки. Наблюдаются расширение периодонтальной мембраны, атрофия десневого основания, дужек зева и язычка. Затрудняются  прием  пищи,  глотание.  На  волосистой  части головы атрофический процесс захватывает апоневроз, волосы выпадают, видны множественные телеангиэктазии, иногда изъязвления.

Три стадии болезни: отек, уплотнение и атрофия - подчеркивают клиническое сходство с ограниченными формами склеродермии. Однако при системной ее форме на первый план, даже в продромальном периоде, выступают поражения легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек и эндокринных желез, мышц, костей, суставов. Висцеропатии и плюригландулярные эндокринные нарушения могут формироваться и без вовлечения кожи или предшествовать им, но чаще они развиваются одновременно.

Диагноз в период развития всех клинических симптомов не представляет трудностей благодаря характерному виду очагов поражения. В начальной же стадии очаговой бляшечной формы, когда имеется лишь воспалительный отек, диагноз сложен и подтверждается гистологическим исследованием. Также сложно провести дифференциальный анализ при первичных проявлениях диффузной склеродермии, когда симптомы заболевания очень напоминают болезнь Рейно.

Гистопатология. А. А. Студницин, изучая ультраструктуру кожи детей, больных склеродермией, выявил изменения эпидермиса, дермы и капилляров, связанные со стадией заболевания. Вначале отмечается отечность дермы с гомогенизацией и фибриноидной дегенерацией соединительнотканных компонентов. В дерме преобладают капилляры с истонченными стенками, вакуолизированной цитоплазмой эндотелиальных клеток и расширенными щелями между ними. В дальнейшем наблюдается утолщение стенок капилляров за счет гипертрофированных эндотелиальных клеток, окруженных многослойным футляром из перицитов и базальной мембраны. Коллагеновые волокна гомогенизированы, расположены пучками, местами фрагментированы, Периваскулярная инфильтрация скудная, преимущественно лимфоцитарно-гистиоцитарная, с небольшим количеством плазматических клеток и мононуклеаров.

Лечение. Детям начинают лечение с применения витаминов А, Е, С, способствующих нормализации состояния соединительной ткани. В связи с угнетением активности гиалуронидазы используют ферменты - лидазу, ронидазу и стекловидное тело. При всех формах склеродермии применяют антибиотики, главным образом пенициллин, который назначают длительно до 5000000 - 6000000 ЕД на курс с учетом возраста и массы тела ребенка. С. И. Довжанский и Н. А. Слесаренко лечат больных ограниченной и диффузной склеродермией протеолитическими ферментами. Назначаются внутримышечные инъекции кристаллического трипсина или химотрипсина по 5-10 мг в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида через 1 день, на курс 10-15 инъекций. Протеолитические ферменты вводят также с помощью ультразвука или электрофореза (изолированно или в сочетании с парентеральным введением).

Наличие эндокринных расстройств у больных склеродермией является показанием для назначения препаратов гипофиза, щитовидной железы, околощитовидных желез, половых гормонов. Вследствие выраженных изменений микроциркуляции при всех формах склеродермии в комплексной терапии используют сосудорасширяющие средства - компламин, никошпан, ношпу, андекалик, депопадутин (калликреин). У некоторых больных склеродермией зарегистрирован терапевтический эффект от применения синтетических противомалярийных средств (делагил, плаквенил,резохин).

В начальных стадиях заболевания, при явлениях воспалительного отека, могут назначаться глюкокортикоиды - преднизолон, урбазон, триамцинолон, дексаметазон - в небольших дозах, как внутрь, так и интрадермально в очаги поражения. Патогенетически обосновано введение низкомолекулярных декстранов (полиглюкин внутривенно по 500 мл 1 раз в 3-4 дня, на курс 6-7 вливаний). Низкомолекулярные декстраны будучи гипертоническими растворами вызывают увеличение объема плазмы, снижают вязкость крови и улучшают ее ток. Тиоловые соединения обладают способностью расщеплять коллаген, поэтому предлагают унитиол, который, наряду с улучшением общего состояния, уменьшает зону роста очагов, плотность кожи, обеспечивает исчезновение дисфагии, болей в суставах, мышцах, улучшает деятельность сердца и печени; повторные курсы оказались более эффективными.

Разнообразные средства физиотерапии включают ультразвук, диадинамические токи Бернара, диатермию (местную и косвенную), электрофорез и фонофорез лидазы, калия йодида, ихтиола, аппликации парафина, озокерита, лечебных грязей, сероводородные и радоновые ванны. Полезны массаж, оксигено-талассотерапия и лечебная гимнастика.

Прогноз при ограниченных формах склеродермии благоприятный. Заболевание заканчивается выздоровлением. Диффузная, системная склеродермия протекает длительно, торпидно, с периодами ремиссий, сменяющихся рецидивом. Поэтому прогнозировать исход заболевания весьма сложно. Больные всеми формами склеродермии подлежат диспансеризации.

Читать далее о симптомах и лечении склеродермии у взрослых.